آرتز های مورد استفاده در آسیب شبکه بازویی نوشته دکتر مرتضی بهروزی تیرماه۹۸

بسیاری از مفاهیم مورد استفاده در برنامه های توانبخشی بیماران مبتلا به آسیب شبکه بازویی از تجارب حاصله از مطالعه بر روی افراد فلج اطفال حاصل گشته است. به هرحال ، تفاوت های مهمی بین این دو گروه موجود می باشد که می بایست پیش از اعمال این نظرات در برنامه توانبخشی افراد مبتلا به آسیب شبکه بازویی در نظر گرفته شوند.بیماران polio اغلب دچار ضعف در اندام تحتانی می باشند و برای جابجایی نیازمند وسایل کمکی می باشند. گرچه علائمی از آسیب های مختلفی در این مقوله بیان شده است ; اما مهمترین نشانه آسیب شبکه بازویی در یک فرد ، سلامتی تمام اعضا بدن و تنها آسیب بازو می باشد.نتیجتا ، بیماران مبتلا به آسیب شبکه بازویی ، بجز افرادی که به دلیل درد دچار ناتوانی می شوند ، فعال باقی مانده و می توانند کارهای روزمره خویش را حتی با یک دست انجام دهند.از آنجایی که فلج اندام تحتانی مانع راه رفتن فرد می شود ، فرد polio بجای صندلی چرخدار و کراچ تمایل بیشتری به استفاده از وسایل ارتزی نا زیبا دارد. این امر باعث  ایجاد سطح توقع بالاتری برای پذیرش و موفقیت عملی هر وسیله کمکی که به منظور کمک به اندام فوقانی طراحی میشود ، می گردد.بیمار مبتلا به آسیب شبکه بازویی ممکن است ترجیح دهد که تنها از طرف سالم خود استفاده کرده و یک دست (one – handed ) باقی بماند .از آنجایی که ناتوانی افراد polio محدود به عملکرد حرکتی آنها می باشد ، لذا از لحاظ حسی دچار مشکل نمی باشند.اما ، نه تنها بیماران مبتلا به آسیب شبکه بازویی می بایست با نقص واکنش های حسی ایجادی در پوست ، عضلات و مفاصل مقابله کنند ، بلکه از کار افتادگی حسی نیز در آنها امکان پذیر می باشد.لذا می بایست این امکان را در تجویز و استفاده از هر ارتزی که با آن در تماس می باشد ، در نظر گرفته شود.

 اصول کلی استفاده از بریس در اندام فوقانی بر طبق نظرات Schottsteadt و Robinson به شرح ذیل می باشد :

·  جلوگیری از دفورمیتی

·  حفظ وضعیت برای رسیدن به حداکثر کارایی

·  تصحیح دفورمیتی

در راستای هدف آخر ، ارتز ممکن است در شرایط زیر استفاده گردد :

1.جانشین عملکرد از دست رفته اندام فوقانی شود.

2.قدرت حرکتی از دست رفته اندام را بهبود داده و به آن کمک کند.

3.تکمیل عمل جراحی

و به این نکات می بایست موارد زیر را اضافه نمود :

1.جلوگیری یا درمان تورم عضو

2.حفظ کارایی هر دو دست در طی دوران بهبود

3.تسهیل درد ایجاد شده توسط کشش بر عروق و اعصاب حمایت نشده.

تجویز :

تجویز تمامی وسایل می بایست بر اساس نوع نیاز بیمار باشد. این نکته نیز نبایست نادیده گرفته شود که بسیاری از بیماران می توانند حتی با یک دست مستقل باشند.با وجود این ، توجه به این امر که  آیا فعالیت های دو دستی خاصی می بایست تسهیل شود ، ضروری است. پیش از ساخت ارتز ،اگر هر گونه حق انتخابی وجود دارد ، به بیمار اطلاع داده شده و در صورت امکان ، ارتز و یا هر وسیله مشابه آن به بیمار نشان داده می شود. بیمار می بایست در ارتباط با عملکردهای به دست آمده از طریق ارتز واقع نگر باشد.میزان تحمل بیمار در ارتباط با ارتز برآورد می گردد زیرا این امر تاثیر مهمی بر عملکردهای حاصله دارد. ارتزها باید با نیازهای بیمار مطابق بوده و بر میزان توانایی های باقیمانده او تاثیری نداشته و آنها را محدود نسازد. اگر بیمار نتواند از وسیله تجویز شده به صورت مستقل استفاده کند ، از ارزش آن ارتز کاسته می شود.علاوه بر عوامل ذکر شده ، در برابر زمان استفاده و نیروی مصرف شده برای کسب نتیجه از ارتز ، هزینه پرداختی نیز می بایست در نظر گرفته شود . تجویز کننده و بیمار می بایست تخمین مناسبی از میزان زمان لازم برای استفاده از ارتز داشته باشند. در برخی موارد، این مدت زمان اندک بوده ، در حالیکه در برخی موارد این زمان افزایش می یابد.

در تجویز ارتز ، باید تشخیص نوع بیماری و دلایل استفاده از ارتز مشخص شود. در برخی موارد م با ارتزیست ماهر و یا کاردرمان  می تواند از اتلاف هزینه و زمان جلوگیری نماید. در انتها نیز نحوه استفاده و نکات ضروری در زمینه استفاده از ارتز به صورت واضح در تجویز بیان شده و به بیمار توضیح داده می شود.

هنگامی که این اصول در تجویز و ساخت ارتزهای مربوط به فلج شبکه بازویی بکار می رود ، طبقه بندی انواع مختلفی از آسیب ها بر اساس سطوح آسیب نورولوژیک آنها مفید می باشد ; زیرا باعث تطبیق وسیله تجویز شده و نیاز بیمار می شود. هر سطح دارای اختلالات حسی و حرکتی مخصوصی می باشد که به نوبه خود باعث نگرانی ها و مشکلات خاصی می شوند.

توجه به نوع نقص هر سطح از آسیب می بایست به عنوان یک اصل هدایتی کلی در نظر گرفته شوند و اصلاح دفورمیتی بر اساس سطوح آسیب انجام گیرد.

طبقه بندی های بالینی آسیب ها و تجویزات مخصوص به آن :

  C5 – 6  :

در زمینه ایجاد کنترل عملکردی طبیعی شانه هیچ ارتزی وجود ندارد . ارتز Rancho Los Amigos سعی دارد تا مقدار اندکی کنترل را از طریق Flex. و Ext. کامل شانه ، چرخش مفصلی و نیز با حمایت کردن از باقی مانده عضو  ، بدست آورد.سایر تنوعات این وسایل عملکردی مفید بر اساس نیازهای بیمار و بصورت سفارشی طراحی و ساخته می شوند.یکی از مشکلات ارتزی عدم حمایت و جلوگیری از دررفتگی تحتانی مفصل glenohumeral می باشد ; اگر افت عملکردی اندکی وجود نداشته باشد و انتقال تاندونی امکان پذیر نباشد ، یا افت عملکردی کامل بوده و فیوژن انجام گرفته باشد .با استفاده از رایج ترین sling موجود ، بیمار زود خسته می شود زیرا این ارتز وزن اندام را به خلف گردن منتقل می کند . علاوه بر این ، اندام در وضعیت medial Rot. و Add. نگه داشته می شود که اگر در این وضعیت ثابت شود نهایتا منجر به کنترکچر  شانه و آرنج می گردد . برای جبران این مشکل راه حل های مختلفی وجود دارد.استفاده از یک hemi sling  که دارای شل بازویی و شانه ای است  باعث کاهش حساسیت و خستگی گردن می شود زیرا وزن اندام را به کمربند شانه ای انتقال می دهد. استفاده از شل دو طرفه بازویی و استرپ های عرضی و قابل تنظیم در خلف ارتز ، یکی از تنوعات این طراحی است و به عنوان Biomet hook hemiharness موجود می باشد. این ارتز علاوه بر حمایت از مفصل glenohumeral می تواند از پایین افتادگی کتف جلوگیری نماید. حداکثر حمایت از عضو ممکن است با استفاده از ارتز حمایتی لگنی ، ارتز gunslinger ، حاصل شود. از فواید این ارتز می توان به کاهش کشش بر ساختارهای عروقی –  عصبی  اشاره نمود. ضمن اینکه این ارتز می تواند اساسا درد حاصله از کشش بر این ساختارها را کاهش دهد . این وسیله همچنین می تواند باعث کاهش تورم شود که در این گونه موارد، بازو و دست می بایست بالاتر از میزانی که در شکل نشان داده شده اند ، قرار گیرند.از آنجایی که عصب دهی ابداکتورها و چرخانندگان خارجی هومروس مشابه عصب دهی فلکسور های آرنج می باشد ، لذا تقریبا در تمامی افراد مبتلا به آسیب در سطح C5 – 6  ، هر دو نقص دیده می شود. در صورت بهبود فلکسور های آرنج ، استفاده از این وسایل وابسته به نیاز های بیمار می باشد.در موارد مع ،  که در آن شانه تحت کنترل ارادی بوده و آرنج افتاده است ، برخی از درمان ها امکان پذیر می باشند ; مثل استفاده از یک ارتز در ناحیه آرنج به همراه مفصل آرنج قفل شونده توسط یک کابل به صورت فعال  به منظور کنترل و وضعیت دهی توسط دست و یا در فردی که دارای قدرت بدنی کافی برای کنترل کابل و قفل کردن مفصل می باشد . گرچه ارتز آرنج ممکن است به کمک نیروی خارجی دارای عملکرد مناسبی باشد ، اما از نکات منفی این ارتز می وان به تنگی و گران بودن آن اشاره نمود.

C5 – 7  :

این بیماران ، علاوه بر عدم کنترل بازو و شانه ( مشابه بیماران مبتلا به آسیب در سطح C5 – 6  ) ، دارای افت بیشتری در Ext. آرنج ، مچ ، انگشتان و شست می باشند.در این مورد که Ext. فعال آرنج در انجام فعالیت های روزمره ضروری است ، تردیدی وجود ندارد زیرا این امر در هنگام باز نمودن درب ، استفاده از اندام در سطوح بالای سر و یا به هنگام محکم کردن شی ای که توسط سایر اندام نگه داشته شده است ، مشاهده می شود. اگر Ext. آرنج بصورت دو طرفه از بین رود فعالیت هایی مثل غلتیدن در رختخواب و یا بلند شدن از صندلی به مخاطره می افتند. خوشبختانه ، آسیب های شبکه بازویی یک طرفه می باشند. اغلب تلاش های ارتزی در هنگامی که بیمار در وضعیت قائم ایستاده و به منظور خنثی نمودن اثرات گرانش، در راستای تلاش برای تقویت قدرت Flex. و Ext. فعال صورت می پذیرد.در بیمارانی با آسیب در سطح C5 – 6  ، آسیب در عصب دهی C7  منجر به فلج رادیال می شود که این فلج نیز باعث بروز مشکلاتی در Ext. مچ ، انگشتان و شست می شود. در درمان آسیب عصب رادیال سطحی سعی بر بهبودی عملکرد فرد می باشد. مچ توسط ارتز Volar در وضعیت ثابت  5   دورسی فلکشن نگه داشته می شود. انگشتان نیز بصورت پویا (dynamic) و توسط slingهای کشسان، از جنس outriggerهای کم حجم و یا حجیم ، حمایت شده تا باعث ایجاد Ext. در مفاصل MP شوند.فلکشن انگشتان بصورت فعال و از آغاز وضعیت دهی صورت می پذیرد. وسایل کم حجم به دلیل دست یابی راحت بیمار به فضاهای تنگ مثل داخل پاکت بیشتر توسط بیمار ترجیح داده می شود . این موضوع که ارتز شست را نیز در بر گیرد یا خیر ، وابسته به میزان ضعف و نیز دامنه حرکتی مفاصل شست دارد. در برخی از بیماران با وجود حرکت مفصلی آزادانه و کنترل فعال بیش از حد، به دلیل سلامت عضلات اینترنسیک ، نیازی به در برگرفتن شست توسط ارتز نمی باشد.  در اغلب چنین وسایلی ، هرچه تعداد وسیله استفاده شده کمتر بوده و حرکات دست بیمار کمتر توسط آنها محدود شود ;احتمال استفاده عادتی از عضو به همراه ارتز بیشتر می شود.به دلیل افت حسی در انگشتان میانی و شست ، فرد استفاده کننده از ارتز می بایست به صورت دوره ای معاینه شده تا عوارض پوستی در اثر تماس با sling های پویا ، مشخص شوند. علاوه براین ، بیمار باید در نظر داشته باشد که استفاده بدون احتیاط از انگشتی که دچار نقص حسی است ، ممکن است باعث آسیب بیشتر آن شود.برخی از بیماران ترجیح می دهند تا تنها از یک حمایت کننده مچ استفاده کنند و علی رغم افت قدرت فعال اکستنسور ها ، اجازه دامنه حرکتی آزادانه ای به انگشتان دهند . در این موارد ، مچ در وضعیت 20 تا 30 درجه اکستنشن نگه داشته شده و بیمار مفاصل MP را بوسیله خم کردن انگشتان حول شی ای که می خواهند بگیرند ، صاف می کنند .

C 7- 8 – T1

مشاهده بیمارانی با آسیب کامل تنه تحتانی شبکه بازویی غیر معمول می باشد. این آسیب منجر به افت تمام عضلات اینترنسیک دست و ضعف فلکسورهای انگشتان شده و در نتیجه grasp دست را  از بین می برد. دو اکستنسور سمت رادیال مچ سالم می باشد. اگر C 7  دچار اختلال نشود ، اکستنسور های شست ، انگشتان و سمت النار مچ سالم بوده و کنترل مچ به میزان کافی است تا آنجایی که این مفصل نیازی به حمایت نداشته و تنها از یک hand-based orthoses استفاده می شود. هدف استفاده از این ارتز جلوگیری از adduction collapse شست بر صفحه palm و نیز پیشرفت دفورمیتی claw فیکس شده انگشتان به دلیل عدم تعادل عضلات اینترنسیک ، می باشد. هایپر اکستنشن  مفاصل MP توسط outrigger تعبیه شده در سمت dorsal که تا سطح مفاصل PIP امتداد داشته ، جلوگیری می شود ( شکل 6 – 20 ). میزان اندکی اکستنشن مفاصل IP به دلیل کشش اکستنسور های انگشت بلند امکان پذیر است. اگر عملکرد C 7  از بین رود ، مشکل ایجادی به مراتب پیچیده تر می شود زیرا هر سه جز حرکتی عملکرد دست دچار افت می شوند. با افت فلکسور های مچ ، tenodesis فلکشن انگشت می بایست توسط اکستنشن مچ جبران شود در غیاب عضلات اینترنسیک ، grasp کمتری نسبت به حالت معمول که در آن این عضلات سالم بوده و از clawing جلوگیری می نمودند ، رخ می دهد .

در تمامی این طبقه بندی های آسیب های نورولوژیکی ، امکان اصلاح وسیله فراهم می باشد تا میزان افت عملکردی معیوب و یا در خال بهبود را تسهیل نموده و با آن تطبیق یابد.

اندام فوقانی بی حس و افتاده (C 5– T1)

در این بیماران ، مزایای حاصله از استفاده از ارتز محدود می باشد.محافظت از عضو ، حمایت به منظور کاهش درد حاصل از کشش و جلوگیری یا درمان تورم از موارد تجویز می باشند.به منظور تحقق این اهداف و بر طبق نتایج حاصل از مطالعات

Hospital Rancho Los Amigos ، استفاده از حمایت کننده لگنی ، gunslinger splint موثر می باشد گرچه در برخی موارد درد سر زا می باشند.

برخی از بیماران مایل اند تا در خلال حرکات و فعالیت های روزمره عضو فلج شده را داشته باشند که در این فعالیت ها ، اغلب یک sling ساده موثر است.دست می بایست در یک resting splint حمایت شود تا مچ و انگشتان در یک وضعیت متعادل بی حرکت شوند. این امر ، بخصوص اگر عضو در یک sling دارای نگه دارنده مچ و دست در راستای شکم قرار گیرند ،  از انقباض مفصل یا تاندون جلوگیری می کند. برخی بیماران نیازهای بیشتری دارند.در مورد اینکه آیا این بیماران می بایست از یک  functional arm splint استفاده نمایند و یا خیر ، جای بحث دارد و در این مورد نظرات متعددی بیان شده است.Perry و همکارانش در سال 1974 در بیمارستان Rancho Los Amigos  گزارش کردند که در بررسی یک گروه 7 نفری از بیماران مبتلا به آسیب کامل شبکه بازویی ، این نظریه که بریس باعث کاهش درد می شود رد شد.در این گروه از بیماران حداکثر زمان استفاده از بریس 2.5 ماه بود. بر اساس تجربیات نویسنده تعداد اندکی از بیماران و پس از گذشت هر مدت زمانی از زمان استفاده از ارتز ، به استفاده از آن عادت می کنند.بریس ها اساسا پروتزی می باشند که به منظور حمایت از عضو ساخته شده اند و معمولا دارای مشکلات یکسانی از لحاظ کنترل و تقویت می باشند.این ارتز ها ، با توجه به نیاز بیمار ، ممکن است دارای حمایت کننده لگنی باشند. وجود و یا نبود این حمایت کننده با بیمار مربوط به بحث گذاشته می شود. در مورد بیمارانی با آسیب های تثبیت شده اما جزئی شبکه بازویی ، طراحی ارتز های عملکردی می بایست بر اساس عملکرد باقی مانده ، نیازهای بیمار و نیز با در نظر گرفتن تمامی اصول ذکر شده در طراحی و ساخت ارتز صورت پذیرد.

موج به موج با زخم بستر نوشته دکتر مرتضی بهروزی بهار 1398

آرتز های مورد استفاده در آسیب شبکه بازویی نوشته دکتر مرتضی بهروزی تیرماه۹۸

ملاحظات چهارگانه در طراحی ایمپلنت دندان نوشته دکتر مرتضی بهروزی تیرماه 94